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Private Krankenversicherung (PKV) zahlt nicht: Kostenübernahme verweigert? Ihr Leitfaden zur Erstattung von Arztrechnungen
Kennen Sie das ungute Gefühl, wenn Sie eine Arztrechnung bei Ihrer privaten Krankenversicherung einreichen und dann eine Ablehnung erhalten? Plötzlich steht man allein da und fragt sich: Was nun? Keine Sorge, Sie sind nicht allein! Viele Privatversicherte in privaten Krankenversicherungen (PKV) erleben, dass ihr privater Krankenversicherer die Kostenübernahme für Behandlungen oder Leistungen ablehnt. Dieser Blogbeitrag gibt Ihnen Orientierung und konkrete Handlungsempfehlungen, damit Sie Ihr Recht auf Erstattung durchsetzen können.
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Warum Ihre Private Krankenversicherung nicht zahlt: Gründe, Abrechnung und erste Schritte für Privatversicherte
Die private Krankenversicherung verweigert die Kostenerstattung – ein Albtraum für jeden Privatversicherten. Es gibt verschiedene Gründe für die Ablehnung von Arztrechnungen durch die privaten Krankenversicherer. Oftmals argumentieren die Versicherer mit einer fehlenden medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Vielleicht sind Teilleistungen innerhalb der abgerechneten Positionen nicht erstattungsfähig oder der Rechnungsbetrag übersteigt die Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Manchmal liegt auch ein Fehler bei der Abrechnung vor. Die Versicherer prüfen jede Arztrechnung genau, bevor sie die diese erstatten.
Lösung: Wir prüfen zuerst die Ablehnung Ihres privaten Krankenversicherers genau. Dann vergleichen wir den Versicherungsvertrag und kontaktieren Ihren privaten Krankenversicherer. Vergleichen Sie die Begründung mit Ihrem Versicherungsvertrag und den vertraglich vereinbarten Leistungen. Wir fordern für Sie gegebenenfalls eine detaillierte Aufschlüsselung der Rechnung von Ihrem Arzt an.
Widerspruch einlegen: So gehen Sie vor, wenn Ihre Krankenversicherung die Kostenübernahme verweigert
Wenn die Ablehnung unberechtigt sein sollte, legen wir Widerspruch beim privaten Krankenversicherer ein. Dies sollte schriftlich erfolgen.
Wichtig: Wir begründen Ihren Widerspruch ausführlich und legen alle relevanten Dokumente bei. Eine Stellungnahme Ihres behandelnden Arztes kann hier sehr hilfreich sein. Er kann die medizinisch notwendige Heilbehandlung, wo dies der Fall ist auch wenn die Krankheitssymptome nur gemildert werden, erläutern und argumentieren, dass die erbrachten diagnostischen medizinische Maßnahmen notwendig waren, um Ihre Krankheit zu erkennen oder eine Verschlimmerung zu verhindern. Die Maßnahmen müssen geeignet sein, den gewünschten Erfolg zu erzielen. Dabei muss die Behandlung nicht unbedingt der Schulmedizin entsprechen. Es reicht, wenn sie medizinisch anerkannt war.
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Widerspruch abgelehnt: Weitere Schritte für Privatversicherte
Bleibt der private Krankenversicherer bei seiner Ablehnung, gibt es weitere Möglichkeiten:
- Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung: Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige Schlichtungsstelle. Er prüft Ihren Fall und versucht, eine außergerichtliche Einigung zwischen Ihnen und dem privaten Krankenversicherer zu erzielen. Die Inanspruchnahme des Ombudsmanns ist für Sie kostenfrei. Der Ombudsmann behandelt jedoch nur Angelegenheiten, die nicht beweisbedürftig sind.
Sonst müsste bei Gericht geklagt werden. Wir vertreten Sie sowohl vor dem Ombudsmann als auch vor Gericht und holen dafür Kostendeckung bei Ihrer Rechtsschutzversicherung ein, soweit Sie Rechtsschutzversichert sind. - Rechtliche Beratung: Sie sollten sich rechtzeitig von unserem Fachanwalt beraten lassen. Er kann Ihre Erfolgsaussichten einer Klage gegen Ihre private Krankenversicherung einschätzen und Sie im Streitfall vertreten. Bei Fragen zum Versicherungsrecht stehen Ihnen unser spezialisierte Anwälte zur Seite. Dies ist besonders relevant, wenn die Leistung gekürzt oder verweigert wird.
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Häufig gestellte Fragen, wenn die private Krankenversicherung kürzt
Was bedeutet „medizinische Notwendigkeit“ im Zusammenhang mit der Kostenerstattung?
Die medizinisch notwendige Behandlung bedeutet, dass die Behandlung objektiv geeignet und erforderlich sein muss, um Ihre Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern. Die Behandlungsmethode muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
Wann kann der Versicherer die Krankenversicherung bei einer Falschangabe beenden?
Sollte der Versicherer der Krankenversicherung wegen falscher Beantwortung der Gesundheitsfragen gekündigt haben, den Rücktritt erklärt bzw. angefochten haben, prüfen wir für Sie die Entscheidung. Nicht jede Falschangabe in den Gesundheitsfragen rechtfertigt eine Beendigung der Krankenversicherung. So sind in der Regel einfache Bagatell-Erkrankungen wie eine Erkältung etc. nicht anzugeben. Zudem ist der Versicherer zur Nachfrage verpflichtet, wenn unklare Angaben bei den Gesundheitsfragen gemacht haben. Sie müssen auch auf die Rechtsfolge Falschangabe in den Gesundheitsfragen ordnungsgemäß vom Versicherer belehrt worden sein. Schließlich gilt beim Rücktritt des Versicherers der Grundsatz des Kausalitätsgegenbeweises, das heißt, der Versicherer bleibt leistungspflichtig, wenn die Falschangabe oder der verschwiegene Umstand mit dem Eintritt des Versicherungsfalls in keinem Zusammenhang steht.
Die Rechte zur Vertragsbeendigung wegen einer Falschangabe in den Gesundheitsfragen zur Beendigung der Krankenversicherung enden endgültig nach 10 Jahren ab Abschluss der Krankenversicherung.
Kann meine PKV die Erstattung verweigern, wenn die Rechnung fehlerhaft ist?
Ja, der private Krankenversicherer kann die Erstattung verweigern, wenn die Arztrechnung fehlerhaft ist oder nicht den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), wobei es auch Grenzfälle gibt. Klären Sie zunächst Unstimmigkeiten am besten direkt mit Ihrem Arzt oder direkt mit der Versicherung. Sollte keine Klärung möglich sein, dann kontaktieren Sie einen Anwalt. Dies gilt auch, wenn nur Teile der Rechnung betroffen sind oder die Forderung schon bezahlt wurde.
Was mache ich, wenn ich den Eindruck habe, dass mein Versicherer willkürlich kürzt?
Suchen Sie rechtliche Beratung. Insbesondere ein Fachanwalt für Versicherungsrecht kann Ihre Ansprüche prüfen und Sie bei der Durchsetzung Ihrer Rechte unterstützen. Dies kann helfen, den Fall außergerichtlich zu klären. Gegebenenfalls setzen wir Ihren Fall gerichtlich durch.
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Jetzt handeln und Ihr Recht auf Kostenerstattung sichern!
Lassen Sie sich nicht entmutigen, wenn Ihre private Krankenversicherung nicht zahlt. Nutzen Sie die oben genannten Tipps und Informationen, um Ihr Recht auf Kostenerstattung durchzusetzen. Fordern Sie jetzt eine kostenlose telefonische Ersteinschätzung an und lassen Sie uns gemeinsam prüfen, wie wir Ihnen helfen können, Ihre Ansprüche gegenüber Ihrem privaten Krankenversicherer geltend zu machen!
Für eine persönliche Beratung nehmen Sie Kontakt mit uns auf.